保険会社が警告：AIが米国の医療コストを押し上げている

編集注：過去2年間、AIに関する業界議論のほぼすべてで「コスト削減・効率化」が語られてきた。しかし米国の医療体系では、実際のコストで計算した最初の当事者たちが逆の結論を出している——AIが請求額を高くしているというのだ。

保険会社が弾き出した9億4,200万ドルという数字

TechCrunchの報道によると、米国の健康保険機関Blue Cross Blue Shield（ブルークロス・ブルーシールド）が最新の分析レポートで、病院へのAIツール導入により、米国の医療支出が2年間で9億4,200万ドル余分に増加したと発表した。保険会社が具体的な金額を示し、医療コスト上昇の一端を病院側のAI活用に直接帰因したのはこれが初めてである。

レポートの指摘は明確だ。AIが疾病を増やしたのではなく、AIが診療記録の作成・コーディング・提出の方法を変えたということだ。臨床文書作成AIは構造化された診察記録を自動生成し、コーディング支援AIはその記録をより詳細なICD-10診断コードおよびCPT処置コードに紐付ける。記録が詳細になるほど請求可能な項目が増え、病院が保険会社に提出する請求額は自然と上昇する。

「AIが疾患を作り出すわけではないが、すべての診療記録において『請求できるものはすべて請求する』状態を実現できる。」

AIは病院の中で何をしているのか

この費用がどこから生まれているかを理解するには、病院でのAI導入の実態を把握する必要がある。現在、病院向けAI製品は主にいくつかの方向に集中している。一つ目は臨床文書作成・アンビエント記録（ambient clinical documentation）で、医師の診察中にAIが自動で文字起こしし診療記録を生成する。二つ目は医療コーディングと収益サイクル管理で、AIが診療記録から診断と処置を抽出し、請求コードを自動生成する。三つ目は臨床意思決定支援で、画像スクリーニング、敗血症の早期警告、再入院リスク予測などが含まれる。

前の二つは請求書に直結している。これらは病院の業務効率を向上させると同時に、「記録漏れ・コーディング漏れ」の余地を大幅に縮小した。かつては15分の外来診察で医師が主要診断しか記録できなかったところを、今ではAIが言及されたすべての既往歴や境界値の指標をシステムに書き込む。病院にとってはコンプライアンスに沿った合理的な行為だが、保険会社にとっては支出曲線の上昇を意味する。

AIがコストを押し上げているのか、それとも埋もれた請求を掘り起こしているだけなのか

注目すべきは、保険会社と病院がこの問題において本質的に対立する立場にあることだ。医療機関側は「AIは単に診療記録をより正確にしているだけであり、実際に上昇しているのは患者の疾患の複雑さだ」と反論するかもしれない。一方、保険会社は「アップコーディング（upcoding）」——同じ病状でも記録がより詳細になることでより高い報酬区分に分類されること——にコスト上昇の原因を求める傾向がある。

注目に値するのは、同様の論争が電子カルテ（EHR）の普及期にも生じていたことだ。当時も電子カルテシステムの普及と外来請求額の上昇に相関関係があると指摘する研究が存在した。今日AIがその役割を引き継いでいるが、速度と規模はさらに大きい。違うのは、AIが単なる記録ツールではなく、能動的に「提案」する点だ——どの診断を追加すべきか、どの検査を申請すべきか、どの否認請求に異議申立てをすべきかを提案する。

保険会社の対応：AIでAIを審査する

コスト圧力に直面しても、保険会社は受け身ではない。近年、複数の米国大手保険会社が保険金審査プロセスにAIモデルを導入し、異常な申告パターンの検出、低リスク請求の自動処理、高リスク案件の人的審査に活用している。この攻防はアルゴリズム対アルゴリズムの対立へと発展しつつある。病院はAIで収益を最適化し、保険会社はAIで支出を最適化する。

この対立は患者にとっても無関係ではない。保険会社が支出を抑制する方法の一つは、事前承認の条件を厳しくし、否認率を高めることだ。一方、病院は否認された費用をカバーするため、価格をさらに引き上げることが多い。その間に挟まれるのは、請求書の実際の支払者だ。

より大きな問題：AIの効率化のコストは誰が負担するのか

米国の医療支出はすでに年間4.5兆ドルを超え、GDPに占める割合は18%近くに達しており、長期にわたって他の先進国を上回っている。この規模において9億4,200万ドルの増加は大きく見えないかもしれないが、その象徴的な意義は無視できない——AIがもたらす効率向上が、必ずしもシステム全体のコスト削減につながるとは限らないことを示しているのだ。

ほぼすべての業界において、AIがもたらす最初の恩恵は最も早く収益化できる側に流れる。病院と保険会社の価格交渉においては、その側は病院だ。支払者・規制当局・医療機関が「AIが生成した記録をどのように請求するか」について新たなルールを定めない限り、技術がもたらす生産性向上は請求書の形で最終的な支払者に転嫁され続ける可能性が高い。

本記事はTechCrunchを翻訳・編集したものです。